Principes de base de l'oxygénothérapie hyperbare

Historique

L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est peu connue en Belgique, contrairement à la France, aux Etats-Unis, à l'Italie, où les Centres de Médecine Hyperbare sont assez répandus.
Il y a des chambres hyperbares en Belgique (il y en a une dizaine maintenant, implantés dans des grands hôpitaux), et certaines d'entre elles ont même été récemment renouvelées. Mais trop souvent, pour des raisons diverses, leur usage réel n'est pas en comparaison avec leur intérêt potentiel.

Pourtant, aussi bien dans le domaine des urgences que dans la médecine "élective", l'OHB trouve un certain nombre d'indications où elle peut s'avérer salvatrice de vies ou de qualité de vie.
Comme pour tout médicament, l'indication pour l'oxygène sous pression doit être bien posée.
Comme pour tout médicament, il faut que le dosage de l'oxygène sous pression soit bien contrôlé.
Comme pour tout médicament, il faut que l'administration de l'oxygène sous pression soit bien dispersée dans le temps.

Si ces trois conditions ne sont pas remplies, il est illusoire d'attendre des résultats favorables d'un traitement par OHB.
Comme l'administration d'un antibiotique ne fera aucune différence dans le cours d'une maladie s'il n'y a pas d'infection, l'administration d'une OHB n'aura aucun effet s'il n'y a pas de défaut d'oxygénation (général ou local) en premier lieu.

Effets de l'oxygénothérapie hyperbare

En bref, l'OHB tente de restaurer une pression en oxygène normale ou même supranormale dans des tissus dépourvus d'oxygénation suffisante.
Le moyen choisi est l'inhalation d'oxygène pur à des pressions supra-atmosphériques - en général 2,5 atmosphères absolues (ATA).
Pour de simples raisons physiques, la pression extracorporelle doit être égale à celle dans les poumons, donc le patient doit être soumis, dans son entièreté, à cette même pression.

Les installations hyperbares

Toute installation hyperbare, plus ou moins compliquée, ne sert qu'à cela: créer une pression de l'air ambiant qui est en équilibre avec celle de l'oxygène inhalé.

Il existe deux types de chambres hyperbares:

Le caisson monoplace.

Il consiste en un cylindre étanche, de faible diamètre, dans lequel le patient est glissé.
Il est ensuite pressurisé à l'aide d'oxygène pur.
Dans ce type de caisson, le patient est physiquement isolé. Une communication visuelle et auditive est cependant possible. Le plus grand problème est pourtant cet isolement du patient.
Si un patient est dans un état hémodynamique ou respiratoire critique, l'examen clinique est impossible et il faut alors se fier à une observation à distance ou, en cas de détresse vitale, opérer une décompression rapide.

Les chambres multiplaces.

Plus spacieuses et le traitement simultané de plusieurs patients y est possible. Plus important: un ou plusieurs infirmiers et médecins peuvent accompagner et observer le malade pendant tout le traitement.
La mise en pression se fait à l'air comprimé, et seul le malade respire de l'oxygène par un masque de visage hermétique, un tube endotrachéal, une cloche en plastique ou en plexiglas.
Dans ce type de chambre hyperbare, il est non seulement possible d'assurer une surveillance appropriée d'un patient en état critique, mais, grâce à cette surveillance continue, on observe une fréquence nettement diminuée de barotraumatismes de l'oreille moyenne chez les patients.

Perfusions, pousse-seringues, respi, aspiration, monitoring peuvent tous être prévus à l'intérieur de la chambre hyperbare.
Une chambre multiplace peut donc être transformée en chambre de soins intensifs complète, et le traitement intensif ne doit jamais être interrompu.

Indications de l’oxygénothérapie hyperbare

Dans de nombreuses indications de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB), il sera recherché le pouvoir de restauration d’une pression tissulaire d’oxygène normale dans un terrain déficient en microvascularisation.

En Europe tant qu’aux Etats-Unis, des Sociétés Savantes se penchent régulièrement sur les indications « acceptées » pour l’OHB. Ainsi, le Comité Européen de Médecine Hyperbare (ECHM) a organisé depuis 1994 plusieures conférences de consensus, dont chacun abordait un thème différent.

Les textes complets des conclusions des jurys de chaque conférence de consensus peuvent être obtenus sur le site www.echm.org.

Les indications actuellement acceptées en Europe figurent dans le tableau ci-dessous. Il s’agit de trois catégories d’indication.
Pour les « type 1 » il pourrait être considéré une faute médicale de ne pas traiter le patient par OHB.
Le « type 2 » sont des indications où une OHB a réellement été prouvé apporter des bénéfices s’il est associé au traitement classique.
Pour les indications de « type 3 » il y a des arguments pour, mais les preuves scientifiques ne sont pas indiscutablement établies : il faudrait encore des recherches précises afin de bien définir la place exacte de l’OHB.

ECHM Conférence de Consensus, 1994

Recommandations Type 1 (“nécessaire”)
Indications en urgence Accident de décompression (plongée sous-marine) Intoxication au monoxyde de carbone sévère Embolie gazeuse Infections à germes anaérobies ou à flore mixte Infections nécrotisantes des tissus mous Brûlures, en cas d’intoxication au CO concomitante Indications “non-urgentes” Ostéoradionécroses Prevention d’ostéoradionécrose en cas d’extraction dentaire en terrain irradié Radionécroses des tissus mous (à l’exception de: radio-entérites –recommandation type 3)
Recommandations Type 2 (“Souhaitable”)
Indications en urgence Syndrome d’écrasement (“crush”) des membres; syndromes d’ischémie-réperfusion post-traumatiques Greffes cutanées et lambeaux myocutanés en situation de nécrose imminente par œdème ou ischémie Surdité brusque Indications “non-urgentes” Ischémie chronique critique chez un patient diabétique (si PTcO2 > 100 mmHg à 2.5 ATA 100% O2) Ischémie chronique critique sur artériosclérose ( si PTcO2 > 50mmHg à 2.5 ATA 100% O2) Ostéomyélite chronique réfractaire (= réfractaire à > 6 semaines d’antibiothérapie dirigée et au moins une intervention chirurgicale) Ostéomyélites du crâne et du sternum
Recommandations Type 3 (“optionnel”)
Indications en urgence Intoxication au CO mineure Syndromes de réperfusion après chirurgie vasculaire Ré-implantation de membres amputés traumatiquement Encéphalopathie post-anoxique Brûlures sans intoxication au CO de > 20% TBSA, du 2ième ou 3ième degré Ischémie ophtalmologique aigüe (occlusion A. ou V. Centralis Retinae) Indications “non-urgentes” Radionécroses intestinales (radio-entérites, radio-proctites) Myélite post-radique

L’intoxication au CO

Notions théoriques:

La symptomatologie d'une intoxication au CO peut être expliquée par deux mécanismes patho-physiologiques:

• la liaison du CO sur l'hémoglobine joue un rôle en cas d'atmosphère hautement polluée par le CO. Elle entraîne une hypoxie aiguë, qui se traduit par des maux de tête, vertiges, perte de connaissance rapide. Les symptômes disparaissent rapidement lors de l'évacuation de l'intoxiqué du local et l'administration d'oxygène au masque. Taux de CO-Hb approximatif en cas de symptômes: 25%.
• la liaison du CO sur les systèmes cytochromiques et enzymes tissulaires est à la base d'une intoxication tissulaire "cytotoxique" qui s'établit plus lentement, mais qui résiste plus longtemps à un traitement par oxygène. Elle se fait à partir du CO qui est physiquement dissous dans le plasma, et peut se faire avec des taux de CO-Hb bas (10-20%). Comme la désintoxication des tissus doit se faire par un apport augmenté d'oxygène en périphérie, cette désintoxication a un retard considérable par rapport à celle de l'hémoglobine. Symptômes dus à ce mécanisme: maux de tête, vertiges, précordialgies, examen neurologique anormal (réflexes, conscience), persistant après 1 heure à 1,5 heures d'oxygénothérapie normobare.

Pouvoir déterminer le temps d'exposition lors de l'évaluation des symptômes est donc d'une grande importance.

Indication d'une OHB en cas de:

• Perte de connaissance, même brève, lors de l'intoxication.
• Symptômes neurologiques: seuls les symptômes objectivables doivent être pris en considération: faiblesse musculaire importante (difficulté pour tenir debout), diminution de la conscience (état stuporeux ou comateux), réflexes ostéotendineux asymétriques ou très vifs, troubles de concentration (impossibilité de faire des simples calculs mentaux). En général, on peut encore considérer comme sérieux tous les symptômes de maux de tête, vertiges et malaise généralisés persistants après une heure d'oxygénothérapie normobare (au masque non-rebreather, avec sac réservoir, à un débit de > 15l/min). Ces patients doivent être transférés, si possible, pour une OHB.
• Symptômes cardiaques, même si l’ECG paraît normal.
• Femmes enceintes.

Les cas suivants ne justifient pas toujours un transfert vers un Centre Hyperbare, mais l’utilité d’un traitement OHB doit être discutée cas par cas (contact téléphonique préalable avec médecin spécialiste en OHB)

• Enfants < 10 ans avec symptômes, même mineurs,
• CO-Hb > 25% à l'entrée de l’hôpital, même si asymptomatique.

L'OHB se fait en une séance d’environ 90 minutes. Si le patient n'est toujours pas symptomatique après cette séance, une deuxième séance peut être donnée 6 heures après.

Alternatives pour OHB:

Donner de l'O₂ en normobare, dans un masque hermétique, avec sac réservoir, à > 15l/min, pendant 12 heures, ou pendant 2 heures après normalisation du CO-Hb ou disparition de tous les symptômes.

Gangrene gazeuse - infections des tissus mous à anaérobies

Notions théoriques:

En cas de gangrène gazeuse clostridiale, l'OHB permet d'obtenir des pressions d'O₂ dans les tissus infectés d’au-delà de 250mmHg, ce qui inhibe rapidement la production de l'alphatoxine par les Clostridia. Ceci permet d'arrêter la progression fulminante de l'infection, à condition de traiter de façon répétée (en pratique, 3 traitements sont donnés les premières 24 heures, ensuite, 2 traitements par jour).

En plus, l'OHB crée une atmosphère aérobe au sein des tissus infectés, ce qui a un effet bactériostatique sur les germes (anaérobiques) eux-mêmes.

Et, de plus, la restauration des pressions d'O₂ locales adéquates rend un pouvoir bactéricide suffisant aux polynucléaires neutrophiles présents.

Enfin, certains antibiotiques (p.ex. les aminoglycosides) ont une efficacité réduite dans des milieux hypoxiques.

En cas d'infection importante des tissus mous (soit fasciite ou cellulite nécrosante, soit gangrène de Fournier, soit myosite non-clostridiale, soit pyoderma gangrénosum), l'OHB peut également apporter un “plus” substantiel (mais de façon moins spectaculaire) au traitement, par les mêmes effets.

Indication d'une OHB en cas de:

• gangrène gazeuse clostridiale (présence de bacilles gram+ sur frottis, progression fulminante, gaz intramusculaire sur RX).
  Een aangepaste antibioticatherapie, een doeltreffende vasculaire vulling, en een heelkundig debridement zijn noodzakelijk. Er gebeuren 3 behandelingen HBO gedurende de eerste 24 uur, gevolgd door 2 behandelingen per dag tot de infectie overwonnen is (meestal vanaf de 5de dag).
• infections importantes des tissus mous.
  La chirurgie et l'antibiothérapie sont les piliers du traitement. L'OHB doit y être associée lors d'une atteinte de l'état général ou une nécrose imminente des tissus (œdème, état vasculaire précieux...). L'OHB se fait en général à raison de 2 fois par jour.

Remarque:

L'application d'une OHB précoce à titre préventif lors des plaies étendues, souillées et/ou avec état vasculaire précieux (NB. syndromes des loges, crush) se défend de plus en plus, surtout lors de fractures ouvertes (les ostéites étant en général très difficiles à traiter).

Accidents de plongée (maladie de décompression)

Notions théoriques:

Lors de la plongée sous-marine (respiration d'air comprimé), de l'azote se dissout progressivement dans les tissus du corps. Lors de la remontée vers la surface, celui-ci se libère progressivement, d'où la nécessité (après une certaine durée du séjour en profondeur) d'effectuer des "paliers de décompression". Si le plongeur fait surface sans avoir fait suffisamment de paliers, l'azote forme des bulles intratissulaires ou intravasculaires (ce qui peut être le cas même si on a respecté les tables de décompression ou les consignes de l’rdinateur de plongée !).

Les symptômes d’un accident de décompression peuvent être très divers: parfois il s’agit d’une paralysie brutale (atteinte du tiers inférieur de la moelle épinière), parfois les symptômes évoquent une atteinte du cerveau, ou du système cochléovestibulaire; parfois il s’agit de douleurs importantes au niveau des hanches, des genoux ou d’une autre articulation; parfois il s’agit de symptômes cutanés isolés...

Comme règle générale, toute symptomatologie survenue dans les 24 heures après une plongée sous-marine, doit être considérée comme une maladie de décompression jusqu'à la preuve du contraire.

La pose de l'indication et le choix de la table de récompression thérapeutique sont le domaine du médecin spécialiste en médecine hyperbare. Pendant le transport vers un centre hyperbare multiplace, le patient doit être mis sous O2 100% (15l/min dans sac non-rebreather), et, en cas de symptomatologie marquée (paralysie, nausées...), doit recevoir une perfusion de Hartmann. Souvent, la mise en place d’une sonde urinaire est nécessaire à cause d’une rétention urinaire.

Les tables de traitement étant longues et le diagnostic parfois très difficile, seuls des Centres expérimentés en médecine de plongée sont capables d'assurer une prise en charge correcte de ce type de patient.

Informations complémentaires:

En Belgique, il existe une assistance téléphonique, disponible 24/24, au numéro de téléphone vert (gratuit) 0800 12 382. Cette assistance met l’appellant (plongeur, médecin, paramédical) en contact quasi immédiat avec un médecin de garde, spécialiste en médecine de plongée et hyperbare, qui conseillera sur la conduite urgente à tenir et à une évacuation éventuelle vers un centre hyperbare compétent.
Cette ligne est gracieusement offerte par le réseau DAN (Divers Alert Network).
– pour plus d’informations: www.daneurope.org

Attention: ce n’est pas un service « 100 » - donc en cas de détresse vitale, le 100 doit d’abord être averti!

Embolie gazeuse

Notions théoriques:

L'introduction d'air dans le système vasculaire, soit par déconnection accidentelle d’une voie veineuse centrale, soit au cours d'une intervention chirurgicale, soit par plaie thoracique perforante, soit par surpression pulmonaire (respiration artificielle ou accident de plongée), peut entraîner une perte de connaissance brutale, des convulsions ou atteinte cérébrale majeure. Ces symptômes dramatiques sont suivis éventuellement par une récupération neurologique plus ou moins complète au cours des 30 minutes suivantes. Pourtant, dans ces cas, il y a quasi toujours une dégradation secondaire de l'état neurologique à craindre.

Le traitement par l’OHB permet la réduction du volume des bulles d'air résiduelles, l'oxygénation rapide des tissus ischémiques et diminue ainsi les phénomènes d'ischémie-réperfusion (la production de radicaux libres).

Indication d'une OHB en cas de:

• Lors de toute embolie gazeuse soupçonnée (histoire, clinique), après stabilisation hémodynamique. Un traitement par drogues vaso-actives, mannitol en cas d’œdème cérébral,... doit éventuellement être associé.
• L'OHB se fait sous forme d'une table thérapeutique, qui dure environ 5 heures. En cas de récupération neurologique incomplète, des traitements répétés d'OHB (90 minutes, 2x/jour) peuvent être instaurés.

Informations complémenatires:

Bien que les résultats les plus spectaculaires soient obtenus si le patient est traité dans les 6 heures après l'embolie gazeuse, de bons résultats (récupération quasi complète) ont été décrits même après 3 jours de coma profond.

La surdité brutale et le traumatisme acoustique

Bases théoriques:

La surdité brutale unilatérale est une maladie plus fréquente qu’on ne le pense. Cette surdité peut être attribuée à de nombreuses raisons. Même si, dans la plupart des cas, il n’est pas possible de connaître la cause exacte de cette perte d’audition, il est apparu qu’une oxygénation insuffisante du limaçon dans l’oreille interne joue un rôle important dans le processus. En général, un traitement par cortisone et médicaments vaso-dilatateurs est prescrit par le médecin spécialiste ORL. Ce traitement aura un effet favorable dans 50 à 60 % des cas.

Indication d'une OHB en cas de:

Dans le cas où le traitement par cortisone n’a pas eu un effet favorablement dans la semaine, les patients sont envoyés pour un traitement par OHB. Un traitement initial d’une séance d’OHB (± 90 min) par jour durant 10 jours est prescrit. Ce traitement sera continué de quelques séances d’OHB dans le cas d’une nette amélioration de l’audition.

Si la perte d’audition est antérieure à trois mois ou, s’il ne subsiste que quelques acouphènes, le traitement par OHB ne sera plus prescrit.

Informations complémentaires:

Le traumatisme acoustique est une perte d’audition à la suite d’une brutale exposition à un très haut niveau sonore. Dans ce cas, si c’est possible, un traitement par OHB est instauré dans les 24 Hrs.

(Osteo)radionécrose

Bases théoriques:

Après la radiothérapie (en majorité dans les cas de tumeur dans la bouche, la gorge ou la prostate) peut apparaître, parfois après de multiples années, une détérioration des tissus qui ont été irradiés. Sous l’influence des radiations, les petits vaisseaux sanguins s’oblitèrent progressivement et n’assurent plus correctement le transport du sang. Les tissus environnants deviennent alors sensibles aux infections et guérissent plus difficilement.
Les symptômes qui peuvent apparaître sont une non guérison d’une plaie dans la bouche, la gorge; fracture ou infection de la mâchoire après une extraction dentaire ; atteinte de la vessie avec perte de sang dans les urines. Parfois, des lésions cutanées apparaissent à l’endroit des radiations.

Indication d'une OHB en cas de:

La plupart des séquelles de radiothérapie répondent bien au traitement par OHB, en effet ce traitement va augmenter la qualité de l’irrigation sanguine dans les tissus irradiés. Généralement, 30 séances, parfois plus, d’OHB vont s’avérer nécessaire. Une évaluation des effets de l’OHB est réalisée après quelques semaines. Il se peut qu’un acte chirurgical complémentaire, en accord avec les spécialistes, complète le traitement.

Les plaies chroniques

Bases théoriques:

Les personnes qui souffrent de diabète, d’artériosclérose ou d’un déficit de la circulation veineuse sont plus susceptibles de plaies chroniques non-guérissantes au niveau des membres inférieures. Les traitements de ces plaies sont alors longs et difficiles. La guérison d’une plaie nécessitant une certaine quantité d’oxygène dans le sang, cette quantité minimale n’est plus présente chez ces personnes. Une mise au point de l’état des vaisseaux sanguins est nécessaire au diagnostique. Le traitement des plaies chroniques est souvent coordonné et confié à des centres spécialisés dans ce type de pathologie.

Indication d'une OHB en cas de:

Lorsqu’une aucune intervention chirurgicale visant à restaurer la circulation sanguine n’est possible. Dans la plupart des cas, les plaies chroniques sont traitées par OHB simultanément avec les traitements classiques (soins, antibiotiques, etc). Le but essentiel en est d’accélérer le processus de guérison. Une approche multidisciplinaire s’avèrera nécessaire.